| 電話番号 |
自宅
携帯 |
| 生年月日 |
西暦年 年月日 生まれ |
| 年齢、続柄 |
歳 続柄男 |
| 学歴 |
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| 身長、体重、血液型 |
身長cm 体重kg 血液型型 |
| 婚暦 |
婚暦 |
| 職業 |
会社名、業種等詳しくご記入下さい。 |
| 収入 |
（税込み）月収約万円 夏＋冬ボーナス約万円 年収約万円 見栄を張らないで正確に記入して下さい。自営業の方は年収だけ記入して下さい。 |
| お住まい |
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| 家族状況 |
ご両親、兄弟、年齢、同居、別居、職業等、詳しくご記入下さい。 |
| 再婚者のみ記入 |
離婚年月日、離婚原因、子供の人数、子供の年齢、子供の性別、養育権、仕送り等を記入してください。 |
| セールスポイント |
趣味、特技、自己アピール、外国語能力、嗜好（タバコ、お酒、賭け事）等を記入して下さい。 |
| 女性に対する希望条件 |
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| 希望女性の番号 |
第一希望 第二希望 第三希望
第四希望 第五希望 第六希望 |
| 写真を私どもまで送る方法 |
いずれかを選択してください。
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| 写真添付 |
お申し込みにはお写真が必要です。ここで送信して頂くか、後ほどメール又は郵便で弊社までお送りください。
添付出来るファイルの拡張子は.gif.jpgのみです。
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| その他、御質問 |
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